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典型护理案例查

  典型护理案例查_临床医学_医药卫生_专业资料。典型护理案例查房 本次查房的目的:1.学习急性梗阻性胆管炎的相关知识 2.根据病情提出护理问题及采取相关护理措施 汇报病史: 患者郭症明, 48 岁, 男, 诊断: 1.急性梗阻性胆管炎 胆总管结石

  典型护理案例查房 本次查房的目的:1.学习急性梗阻性胆管炎的相关知识 2.根据病情提出护理问题及采取相关护理措施 汇报病史: 患者郭症明, 48 岁, 男, 诊断: 1.急性梗阻性胆管炎 胆总管结石 2. 急性胆囊炎 ,因“突发上腹部疼痛 3 小时”与 2013-7-19 17:45 入院,入院 时查体:T37.0℃ P86 次/分,R20 次/分,BP125/74mmHg,腹肌软,上腹部压 痛,反跳痛明显,肠鸣音弱,无腹胀,皮肤、巩膜中度黄染,无恶心、呕吐,铺 助检查: WBC: 9.63×109/L,中性粒 C96%, 血定粉酶正常, 总胆红素 103.4umol /L,直接胆红素 64.1umol/L,谷丙转氨酶 71u/L,于 19:50 送手术室在插管全 麻下行胆囊切除术+胆总管切开取石术+T 管引流术,术后转入监护室,生命体 征平稳后于 7-23 转出监护室,今天是术后 天,先患者生命体征正常,与 半流饮食,肛门已排气排便,术部疼痛 2 分,术部敷料干燥,无腹痛腹胀,皮肤 及巩膜仍有轻度黄染,昨日 24 小时 T 管引出金黄色的液体 ml。 床边查体; 一. 正常成人每日胆汁的颜色、性质、量是多少? 正常胆汁呈黄绿色或金黄色,清亮,无沉渣,有一定的粘性,800-1200ml. 二.夏柯氏三联症及雷若五联症是什么? 夏柯氏三联症:腹痛、寒战高热、黄疸 雷若五联症:腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制 三.为什么说急性梗阻性胆管炎术急腹症,需急诊手术? 梗阻可使胆管不同程度扩张,胆汁滞留在胆管内,使胆管壁充盈,水肿进一步加 重,胆管的梗阻可继发性感染细菌和毒素可随胆汁逆流人血,引起脓毒血症,感 染性休克危及生命,故需急诊手术解除胆道梗阻。 四.术后存在的护理问题及采取的护理措施有哪些? 1.出血:与手术有关 转入监护室,密切观察生命体征,意识及腹部情况,观察各引流管的颜色、性 质、量。 1. 体液不足:与禁食、胃肠减压、感染性休克有关。 加强观察,根据生命体征及尿量来调节输液滴数,准确记录 24 小时出入量及 每小时尿量。 3、疼痛:与手术切口有关。 予半卧位,适当镇痛,现伤口无红肿,疼痛评 2 分。 4.管道脱出的可能:与患者对疾病的认识缺乏有关。 向患者多次宣教各管道的重要性,尤其是 T 管,直到接受明白为止,妥善固定各 引流管,避免导管受压和扭曲。 5.胆瘘:与伤口有关。 防止切口感染,密切观察引流液的颜色、性质、量及腹部情况,引流液颜色突然 异常或突然增多或减少,出现腹痛腹胀立即报告医生。 6.伤口感染:与手术切口有关 静脉滴注营养液,及时换药,红外线.有肺不感染的可能:与气管插管,卧床有关。 与翻身,拍背,雾化吸入,现无咳嗽咳痰。 8.有肠粘连的可能:与卧床肠蠕动慢有关。 予协助床上翻身,术后生命体征平稳,病情允许条件下,鼓励早期下床活动,目 前肛门已排气排便,无腹痛腹胀。 9.有尿路感染的可能:与留置尿管有关。 予尿管护理,先已拔除尿管无尿路感染。 10.有 DVT 的可能:与卧床,双下肢活动少有关。 予按摩双下肢 Q2h,指导床上活动双下肢,保证足够的液体量。 五.T 管的目的及护理措施? 目的:a.引流胆汁和减压 b。引流残余结石 c 支撑胆道 d 经 T 管溶石或 造 影等。 护理措施:1.妥善固定:将 T 管用缝线固定于腹部皮肤躁动病人应专人看护,加 以适当约束引流管的长度要适宜。 2 有效引流:经常检查引流管是否通畅,注意引流袋放置的高度平卧时不能高于 腋中线 , 站立活动时不能高于腹部切口。 3.评估记录:观察记录胆汁引流的量 ,正常成人每日分泌胆汁 800~1200ML 观察胆汁的颜色和性状,正常胆汁应为黄色或黄绿色,清亮而无杂质 4.预防感染:保护好引流管周围皮肤,定期更换引流袋,严格执行无菌操作。 5.拔管指证: 无腹痛、 1 发热, 黄疸消失, 血象正常; 胆汁引流量减少至 200ml/ 2. 日、清亮无脓液、结石、沉渣、异物等,3.T 管造影显示胆道通畅 4.夹管试验无 不适.

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